––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
žiadateľ
Okresný úrad                                                                                         Odbor cestnej dopravy                                                                                        a pozemných komunikácii                                                                                       Hviezdoslavova 36                                                                                         915 41  Nové Mesto nad Váhom 

Vec : Žiadosť o povolenie uzávierky( čiastočná, úplná)* 
Žiadam o povolenie uzávierky štátnej cesty : .......................................... 
v km : ......................... 
k. ú .:............................................................................. 
z  dôvodu : ....................................................................................... 
Doba trvania uzávierky : ............................................... 
Návrh obchádzkovej trasy : .......................................................................................................... 
Meno pracovníka zodpovedného za organizáciu a zabezpečenie prác, ktoré budú prevádzané pod ochranou uzávierky ( uviesť i adresu a číslo telefónu jeho pracoviska i bydliska ) : ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 
V ............................ dňa: .............................          ................................................................ 
meno, podpis, pečiatka 

Prílohy : 
1.	grafická príloha + harmonogram prác 
2.	prehlásenie žiadateľa o tom, že dodávateľ je pripravený na prevedenie prác v predpokladanom rozsahu a požadovanom čase z hľadiska zabezpečenia dostatočným počtom pracovníkov, mechanizačných prostriedkov a materiálov 
3.	vyjadrenie ODI OR PZ v .........................
4.	stanovisko SC TSK SÚ v ......................... 
5.  doklad o zaplatení správneho poplatku                                                              * nehodiace sa škrtnite